淮安市城镇居民大病保险实施方案

（试行）

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，根据省人力资源社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发[2013]108号）、市政府办公室《关于转发市发展改革委等部门淮安市城乡居民大病保险实施办法的通知》（淮政办发[2013]104号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、保障对象。参加城镇居民基本医疗保险的参保人员为城镇居民大病保险（以下简称大病保险）的保障对象。

二、保障范围。参保患者医疗费用经城镇居民基本医疗保险基金支付后，个人负担的住院和门诊特定项目（病种）的合规医疗费用超过一定数额后由大病保险给予一定比例的保障。

合规医疗费用是指政策范围内的费用，即参保人员在定点医疗机构住院和门诊特定项目（病种）发生的符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定内的医疗费用。

三、资金来源。大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中划拨。城镇居民基本医疗保险基金有结余的县（区），从结余基金中筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（区），在年度提高筹资标准时统筹解决。

四、筹资标准。根据商业保险机构投标，由政府招标时确定。

市医保经办机构统一负责全市大病保险资金的筹集和支付工作。各县（区）医保经办机构应于每年1月15前将大病保险资金足额上解到市财政城镇居民大病保险资金财政专户（2013年上解时间为8月底前）。市医保经办机构根据与承办商业保险机构的约定向承办商业保险机构拨付大病保险资金。

五、统筹层次。大病保险实行市级统筹，全市统一大病保险的政策、筹资标准、待遇标准、统一组织实施。

六、待遇水平。大病保险的起付标准以上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设置，由市人社局会同市财政局等部门研究确定后于每年初发布。2013年大病保险的起付标准为11000元。

参保人在医保结算年度内超过起付标准的合规医疗费用在6万元以下（含6万元）的部分，按50%支付；6万元至10万元（含10万元），按60%支付；10万元以上的部分，按75%支付。

大病保险赔付不设最高支付限额。

七、经办方式。大病保险通过政府招标形式确定一家商业保险机构或一个联合体承办。市医保经办机构与中标的商业保险机构签订大病保险承办合同，明确保费标准和额度、具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等。

大病保险的承办方式采取合署办公的形式，中标商业保险机构要配备专业队伍，与医保经办机构开展全流程合署办公，在各地医保经办机构办公场所建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，从政策咨询、保费征收、费用审核、医疗监管、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与及管理，与医保经办机构一同履行各项职能，让参保群众得到一站式服务。

八、风险调节。大病保险按照“收支平衡、保本微利”的原则建立风险调节机制。商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本(招标确定)后，盈亏率控制在5%以内，由招标确定盈亏率的目标值，今后根据实际情况进行调整。盈利率或亏损率计算公式为：[(大病保险金-大病保险项目的管理成本-被保险人的赔付款)/大病保险金]×100%。

盈利分配办法。盈利率小于或等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构。盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民基本医疗保险基金。

亏损分担办法。亏损率大于或等于目标值时，由商业保险机构承担。亏损率小于目标值以下的部分，经市人社、财政部门会同市监察、审计等部门综合评估后，对属于基本医疗保险政策调整而造成的政策性亏损部分，由城镇居民基本医疗保险基金支付；否则由商业保险机构承担。

九、结算服务。大病保险要与城镇居民医保、城镇医疗救助相衔接，并实行“一站式”即时结算服务。对单次住院个人负担的合规医疗费用超过大病保险赔付起付标准的，在其结算基本医疗保险的同时给予赔付；对单次住院个人负担的合规医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的，在年度内又多次住院的，在其累计超过起付标准时给予赔付；对转外就医人员暂不能进行即时结算的，由经办机构在办理基本医疗保险结报手续时，同时结算大病保险赔付费用。城镇医疗救助在大病保险后进行。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

承办大病保险的商业保险机构应按合同约定向各级城镇居民医保经办机构拨付大病保险费，并预付一定数额的周转金用于日常窗口报销和定点医疗机构的费用结算。年终，各级经办机构与承办机构按合同约定决算。

十、监督管理。各级人社、财政部门会同审计部门按照有关规定，对承办机构使用、管理大病保险资金情况进行监管和审计。

各级人社部门应按照城镇居民基本医疗保险政策和大病保险承办合同对承办机构进行监督考核。

承办大病保险的商业保险机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品。

承办大病保险的商业保险机构应严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）实施大病保险信息管理，对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途。

十一、本实施方案自2013年7月1日起施行。符合本方案规定的大病保险费用，在招标确定商业保险机构之前，可由各医疗保险经办机构先行垫付。